临夏州医疗保障局关于执行全省统一的基本医疗保险门诊慢特病政策的告知书

来源：临夏州医保局浏览次数：次发布时间：2025-01-02 11:25

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临夏州医疗保障局

关于执行全省统一的基本医疗保险

门诊慢特病政策的告知书

尊敬的参保人员：

您好！为进一步保障参保职工和居民基本医疗需求，根据甘肃省医疗保障局《关于统一规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障范围和认定标准的通知》(甘医保发〔2023〕94号)和《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知》(甘医保发〔2024〕49号)要求，我州职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病将自2025年1月1日起执行全省统一的政策。现就有关事项告知如下：

一、保障范围和对象

我州门诊慢特病保障执行全省统一政策，将发病率高、治疗周期长、病情相对稳定、诊疗方案明确、临床路径清晰、长期或终身需在门诊治疗的疾病纳入门诊慢特病保障范围。保障对象为我州职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。

二、病种范围

纳入保障范围的病种分Ⅰ类和Ⅱ类，其中Ⅰ类为全省统一实施的病种，共63个病种；Ⅱ类为我州纳入实施的病种，分别为风湿性关节炎、心肌病，骨关节炎、女性盆腔炎、痛风5个病种。Ⅱ类病种的选择是根据我州二级及以上医疗机构对省局给出的18个Ⅱ类病种发生率进行统计，以及通过调取系统数据后确定（详见附件1）。认定标准执行《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限》（详见附件2）。相比我州目前执行的职工20个病种，居民50个病种，职工增加48种，居民增加18种。

三、支付范围

门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。门诊慢特病用药按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定执行。谈判药品保障按相关政策执行。一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内门诊慢特病医疗费用，各病种统筹基金年度内最高支付限额以下的部分，由统筹基金和参保人员按比例承担。门诊慢特病保障不予支付范围包括：与认定门诊慢特病病种诊疗无关或目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。住院期间发生的门诊慢特病医疗费用；国家和省上规定的其他不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

四、支付标准

门诊慢特病不设起付标准，在相应病种年度最高支付限额内，职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金分别按政策范围内费用的85%、70%报销；血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤(放化疗)、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析共10个医疗费用高、参保人员负担重的病种，职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病政策范围内支付比例分别为90%、80%（详见附件1）。门诊慢特病统筹基金年度支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。

五、享受周期

门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员取得门诊慢特病身份后当月开始享受待遇，认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份，取整数确定。门诊慢特病患者医保关系转移后，转入地和转出地均有同病种的，转出地按其认定的门诊慢特病病种统筹基金年度支付限额分解到月计算其待遇限额，并终止转出地待遇；转入地按照该病种统筹基金年度支付限额月平均值乘以年度内剩余月份计算其待遇限额。转入地无同种病种的，门诊慢特病待遇自然终止。

六、费用报销

对患多种门诊慢特病的参保人员，职工和城乡居民均可申报两种门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额）与定额（500元）之和。

七、病种变更

门诊慢特病病种需要变更的人员，除血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析外，本年度内已产生费用的门诊慢特病病种不予变更，本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可做变更。病种变更时需办理变更手续，对已申报病种中予以更换的病种办理停止享受门诊慢特病待遇相关手续后，按新病种限额及享受周期规定兑现待遇。

八、长处方管理

定点医疗机构要严格执行门诊慢性病长处方管理规定，在门诊慢特病病种范围内，对治疗方案明确、病情稳定、需长期使用处方药的参保人员实行门诊慢特病医疗保障长期处方管理，诊治医师评估后可单次开具不超过12周用药量处方，医保基金按规定予以支付；对异地长期居住、60岁以上或行动不便的参保人员，可酌情放宽医保基金单次支付用药费用时间。

九、医疗费用结算

参保人员在全省范围内发生的政策范围内门诊慢特病费用实现“一站式”结算。未在就医地直接结算的，由参保人员先行全额垫付费用，持发票和医疗费用明细清单等相关资料到参保地经办机构办理报销手续。

十、政策衔接

根据《关于停止办理腰椎间盘突出慢特病的通知》（临州医保发〔2023〕97号），从2024年1月1日起我州不再申办新的腰椎间盘突出慢病病种，2023年12月31之前已经申办的，继续按原报销标准保障待遇至待遇享受期结束，逐步退出。

全省统一门诊慢特病政策规定，对患多种门诊慢特病的参保人员，职工和城乡居民均可申报两种门诊慢特病病种。目前我州的慢特病政策为职工可同时享受3个慢特病病种。此次全省政策调整后，当前我州享受3个慢特病病种待遇的职工需三选二，退出一个病种的待遇。